*姓名:
*身份別
*家長姓名(主要照顧者)
*報名家長E-mail
*學生姓名
*目前就讀學校(請填寫學校名)
*目前就讀年級
學生手機號碼
*欲報名之兒少服務(可複選)
最需要教學輔導科目(聘請志工老師科目調查)至多選兩顆
*學員出生年月日(輸入格式舉例1990/01/10)
*學員身分證字號(保險用)
*家長姓名一
家長姓名二
*監護權人(請依照實際狀況複選)
家長公司聯絡電話
住宅聯絡電話
*家長手機一
家長手機二
*放學方式(為安全考量將依照指定方式嚴格執行)
*接送者一(自行回家者填寫「無」)
*接送者二(自行回家者填寫「無」)
*接送者三(自行回家者填寫「無」)
*居住地址
*緊急聯絡人
*緊急聯絡人手機
週間固定無法參加時段(報名課後陪讀服務者請填寫)
特別說明事項(如有請具體說明)